第337章 不包活
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室间隔缺损时，心室压力差极大，左室血大量冲进右室，肺循环血量暴增，容易早早出现肺炎、心衰。
而房间隔缺损时，心房压力差小，分流慢而温和，孩子小时候几乎没感觉，大部分都是悄悄拖到成人才出问题。
这个患者就是这种情况，以前她没有任何症状，这两年开始出现活动耐力下降，特别是上楼梯时明显。
心脏超声很清晰地便显示出了缺损的大小、位置、分流方向及心腔大小。
这次高风没有上手，因为刘超主任选择的手术方式和他在模拟空间中学的不太一样。
由於房间隔缺损修补术属於心脏大血管外科常规难度手术，刘超主任做的非常娴熟。
他在腹股沟韧带下方定位股静脉，ln法穿刺成功，随即置入导丝，沿导丝送入血管鞘，建立静脉入路，肝素化。
可惜2014年没有成熟的心腔内超声，也没普及纯超声引导。
导管走到哪、有没有跑偏，全靠 线透视看走行。
导管寻找并穿过房间隔缺损，进入左心房，是最依赖线的一步。
需要完全靠透视看导管头端位置，判断有没有对准房缺口，防止误穿右房侧壁、房顶或误入冠状静脉窦。
此外医生陪着患者一起吃射线的地方还很多，比如：球囊导管测量房缺大小、送入长输送鞘、跨过房间隔。鞘管有没有到位有没有顶穿心房壁鞘管形态、角度是否正常？
释放封堵器的过程更是需要全过程用 线盯着：
看左盘是否在左房正常张开，回撤有没有卡到二尖瓣，右盘张开位置是否居中，推拉试验透视下看会不会移位....
你以为这就完了吗？
没有！
心房造影验证有无残余分流、确认位置後解脱封堵器也需要！
可以说，从进导管、穿房缺、建轨道、球囊测径、送鞘、放封堵器、造影评估、解脱，每一步都离不开透视。
「这吃多少射线啊！」高风不由感慨道。
「那也没办法啊。」刘主任笑着回道，他正缓慢推送导管头端，萤光屏上可见圆形显影点逐渐向心脏正中线移动，穿过房间隔时，可见显影点「轻微顿挫」後，突然进入心脏左侧的类圆形区域（左心房）。
此时需反覆微调，通过透视确认：导管头端已完全进入左心房，未误穿右房房顶、侧壁，也未误入冠状静脉窦。
「为什麽不用超声独立引导技术呢？」高风问道。
「什麽？」正在微调的刘超主任愣了一下。「就是选择经食道超声或者心腔内超声全程引导，实时显示心脏内部结构，捕捉导管、导丝、封堵器的走行与位置。」高风道，「这样大家就不用跟着一起吃辐射了。」
：
「没听说过啊...」刘超主任跟冯睿面面相觑。
「没听说过？！！」高风愣住了。
他赶紧拿起了手机百度了一下，惊讶地发现竟然真的没有这方面的信息。
也是高风孟浪了，纯超声引导（也就是pan技术）由中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授团队原创研发，核心研发成型并首次提出标准化手术策略的时间是 2018年。
而现在是2014年...
纯超声引导技术特别适用於房间隔缺损等先天性心脏病，在房间隔缺损介入治疗中，可以全程通过超声引导，完成股静脉穿刺、导管跨房间隔、缺损测径、封堵器输送与释放、术後验证等所有步骤，无需 线透视辅助。
它可以完全复刻 线引导的手术流程，但更安全、更精准，且适配低龄儿童、孕妇等特殊人群，让原本因辐射、造影剂禁忌无法手术的患者获治疗机会。
可惜了...
「我搞错了。」高风出声道。
「这样啊...」刘超主任莫名的松了一口气，刚才他还真生出了一些怀疑：我跟不上时代了？新技术抛弃我了？随着刘主任轻轻回拉输送杆，透视下可见左盘紧贴房间隔左侧，随後他後撤输送鞘，释放右盘。
右盘在右心房内展开，与左盘共同夹持房间隔，此时透视可见封堵器呈「哑铃状」显影，居中覆盖房间隔缺损区域。
这台手术基本上已经宣告结束。
「主任，32床那个夹层还做手术吗？」高风询问道。
32床是个67岁的老年男性，3天前确诊主动脉夹层tanf b型。
主动脉夹层分为tanf b型和tanf a型，後者累及升主动脉，风险最高、最凶险、死亡率极高。
tanf a型夹层有随时破裂风险，发病48小时内死亡率每小时增长1%。
而tanf b型风险相对低很多。
它不累及升主动脉、冠脉和心脏瓣膜，多以剧烈背痛、高血压为主，破裂、心包填塞、即刻猝死的概率远低於a型，比较适合介入支架治疗，预後也好。
就是这个支架可不便宜，差不多要10万左右。
患者本人不愿意做手术，他比较心疼钱，觉自己这条命不值这麽多。
大儿子跟他的想法一样。二女儿不这麽觉，她觉父亲才67岁，现在就死是不是早了点.....
三女儿觉都行，做手术的话她可以过来照顾，也可以拿点钱，但不多。
目前大儿子和二女儿还在battl。
：
回到病房後，高风特意去问了一下，知battl已经出了结果。
在二女儿的坚持以及亲戚的施压下，大儿子已经同意了手术。
「那咱们把费用交一下吧，我们好排台次。」高风说道。
「交钱！就知道催着交钱！那要是没钱是不是眼睁睁的看着我们死啊？」患者大儿子不满道。
高风觉这人脑子的确是有病，医务人员哪有这麽冷血！
怎麽可能眼睁睁的看着你死呢！
这麽忙，我哪有那个功夫....
由於家属意见不一致，後期出现纠纷的风险很大，签字的时候刘超主任喊来了几乎所有的家属，密密麻麻的站了小半个办公室。他详细的把手术的方式和可能出现的风险讲解了一遍。
「也就是说，不包活。」有人出声道。
「」」小」说」唯一「网」址」：「」」」.」」」」」」」.」」」，站「长有且只「有这一个网「站，其它网「站随「时断「更。
「对，不包活。」刘超主任道，「可能放了支架後命是保住了，但出现了下肢瘫痪这些个并发症...」
闻言几个家属又私下商量了起来，中间还伴随着小规模的争执。
最後所有人都在手术知情同意书上签了字，且全程录音录像。
「刘主任一直这麽慎重吗？」高风对着高值耗材冯睿询问道。
「不只是他，大血管外科的医生基本上都这麽慎重。」後者笑着道，「没办法，这边动不动就死人。」
但不管怎麽说，高风对接下来的手术充满了期待。
系统模拟空间内
患者「赵大宝」有点迷茫，他一醒来发现自己来到了这麽一个白茫茫的空间。
「大夫？」「赵大宝」试探性的喊了声。高风立即走了过来，很随意的给了对方一个大逼斗。
....大b老师
「这个糟老头子坏很，开始子女不愿意给他做手术，他哭，同意给他做手术了，还天天哭。」高风道，「查房的时候还一直咒骂什麽黑心医院。」
想到这，他又给了对方几巴掌。
在2014年做主动夹层的介入还真是挺难的。
：
此时国内主流以直管覆膜支架为主，分支支架、定制支架极少。
术前 ta仅16排/ 64排 t，三维重建精度远不如後世。
术中主要靠 a二维造影，无术中 bt、无导航。
原位开窗、体外预开窗虽已经开展，但技术非常不成熟、全靠术者手感和解剖经验，属於高难度非常规操作。
这个患者的破口靠近弓部，且需要同时保留左锁骨下动脉和左颈总动脉，这意味着要同时进行体外预开窗和原位开窗。
为什麽不都做体外预开窗呢？原因很简单：一个体外预开窗只能对准一支，另一支没法提前精准对位。
高风选择的是右侧股动脉经皮穿刺，成功後开始置入12f–18f长鞘，沿导丝缓缓送至腹主动脉。
造影导管送至升主动脉，行主动脉弓正侧位造影。这一步是确认真腔、假腔、第一破口位置、左锁骨下动脉开口、弓部角度。
夹层会导致真腔压扁、纤细，导丝极易进入假腔。
这个患者弓部严重迂曲，普通直导丝根本过不去，高风只好加硬导丝支撑。
还好的是患者血管条件还凑合，髂动脉钙化斑块很少，不然大鞘上行还要更注意，不然很容易导致斑块脱落、动脉夹层撕裂。
接着高风用亲水导丝反覆探查，造影确认导管在真腔後，交换超硬加硬导丝作为主轨道，沿超硬导丝送入覆膜支架输送系统，逐级上行至主动脉弓降部。
2014年没有腔内影像导航，全靠二维造影判断真假腔，一旦误入假腔释放支架，直接後果就是：手术失败、截瘫、夹层逆行撕裂成 a型。
病人会立即打出：。
接下来麻醉师会对患者进行控制性降压，将术中血压瞬间降至90mm以下，以减少血流冲击。
高风缓慢地释放覆膜支架，覆盖第一破口。支架释放後球囊後会扩张，贴合主动脉壁。
这时候需要重复造影，看破口是否封堵、有无内漏、锁骨下动脉是否通畅、脊髓供血是否受影响。「还不错。」大b老师点评道。
不过手术还没结束，因为接下来还要做原位开窗。
由於需要在二维透视下盲穿覆膜，这个时候的原位开窗非常考验术者的水平和心理承受能力。
高风经肱动脉送入穿刺针，开始在主动脉腔内对着支架覆膜穿刺，他几乎把能踩的坑全踩了一遍。
第一次，他刺穿主动脉外壁，造成了大出血。
「赵大宝」：。
第二次，他又一次刺穿主动脉外壁，出现了纵膈血肿。
：
「赵大宝」：。
第三次，这次没有刺穿主动脉外壁，这次他损伤到了锁骨下动脉开口。
「赵大宝」：基本。
第四次，这次既没有刺穿主动脉外壁，也没有损伤到了锁骨下动脉开口，但是由於手术时间大幅延长，造影剂用量大，出现了严重的肾损伤。「赵大宝」：还不如立马。
「特麽的，什麽狗屁患者！」高风很生气地捅了「赵大宝」20多刀。
「其实你做的还不错，只是受限於条件....以前手工开窗就是这样的。」大b老师有点感慨，「那时候啊...」
放在 30年前，tanf b型主动脉夹层的保守治疗死亡率极高，很多人熬不过一周，只能卧床降压听天由命。
2013年有了 tva介入、手工开窗，能微创堵住破口，从「必死重病」变成「可控慢性病」。
再过些年，技术会再升级：分支支架、术中三维导航、预制开窗支架，急诊就能做，救命门槛大幅下降。
早年全靠二维造影、盲操作、手工乱开窗，内漏、逆行夹层、脑梗、截瘫发生率很高；而三维t、术中bt、预制分支支架、精准开窗规划的应用，使并发症直接减少一半。
技术越进步，医生越看清、做越准。
还有费用这块，早期进口支架十几万，基本全自费，普通人只能放弃治疗。
随着技术发展和国产耗材量产，耗材降价、手术标准化、医保报销比例提高，以前有钱人才能做的手术，普通工薪、农村居民也能做。
技术量产化把高端医疗拉下神坛，最终惠及普通人。
同一种疾病，10年的时间一切都天差地别。又折腾了接近4个小时，高风终於顺利开窗成功，他感觉到了异常的疲惫。
一出模拟空间，他立即沉沉地睡了过去。
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一附院手术室 08:30
无影灯冷白的光圈牢牢罩住手术台，灯光亮晃眼，把每一寸皮肤、器械纹路都照纤毫毕现。
刘超主任正在给支架做体外预开窗，他已经手绘了一张草图。
单开窗（左锁骨下）最常见，双开窗（左颈总左锁骨下）较少见；
开窗的窗口一般为圆形或椭圆形，直径为分支内径加1–2mm。
位置也有讲究，一般距支架近端 5–8mm，周向角度依据实际调整。
：
这个时候没有3列印，没有实体模型，只能靠 t影像想像对位，要是没有一定的空间立体感，还没办法当上主刀医生。
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这个患者就是这种情况，以前她没有任何症状，这两年开始出现活动耐力下降，特别是上楼梯时明显。
心脏超声很清晰地便显示出了缺损的大小、位置、分流方向及心腔大小。
这次高风没有上手，因为刘超主任选择的手术方式和他在模拟空间中学的不太一样。
由於房间隔缺损修补术属於心脏大血管外科常规难度手术，刘超主任做的非常娴熟。
他在腹股沟韧带下方定位股静脉，ln法穿刺成功，随即置入导丝，沿导丝送入血管鞘，建立静脉入路，肝素化。
可惜2014年没有成熟的心腔内超声，也没普及纯超声引导。
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需要完全靠透视看导管头端位置，判断有没有对准房缺口，防止误穿右房侧壁、房顶或误入冠状静脉窦。
此外医生陪着患者一起吃射线的地方还很多，比如：球囊导管测量房缺大小、送入长输送鞘、跨过房间隔。鞘管有没有到位有没有顶穿心房壁鞘管形态、角度是否正常？
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看左盘是否在左房正常张开，回撤有没有卡到二尖瓣，右盘张开位置是否居中，推拉试验透视下看会不会移位....
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「这吃多少射线啊！」高风不由感慨道。
「那也没办法啊。」刘主任笑着回道，他正缓慢推送导管头端，萤光屏上可见圆形显影点逐渐向心脏正中线移动，穿过房间隔时，可见显影点「轻微顿挫」後，突然进入心脏左侧的类圆形区域（左心房）。
此时需反覆微调，通过透视确认：导管头端已完全进入左心房，未误穿右房房顶、侧壁，也未误入冠状静脉窦。
「为什麽不用超声独立引导技术呢？」高风问道。
「什麽？」正在微调的刘超主任愣了一下。「就是选择经食道超声或者心腔内超声全程引导，实时显示心脏内部结构，捕捉导管、导丝、封堵器的走行与位置。」高风道，「这样大家就不用跟着一起吃辐射了。」
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而现在是2014年...
纯超声引导技术特别适用於房间隔缺损等先天性心脏病，在房间隔缺损介入治疗中，可以全程通过超声引导，完成股静脉穿刺、导管跨房间隔、缺损测径、封堵器输送与释放、术後验证等所有步骤，无需 线透视辅助。
它可以完全复刻 线引导的手术流程，但更安全、更精准，且适配低龄儿童、孕妇等特殊人群，让原本因辐射、造影剂禁忌无法手术的患者获治疗机会。
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「这样啊...」刘超主任莫名的松了一口气，刚才他还真生出了一些怀疑：我跟不上时代了？新技术抛弃我了？随着刘主任轻轻回拉输送杆，透视下可见左盘紧贴房间隔左侧，随後他後撤输送鞘，释放右盘。
右盘在右心房内展开，与左盘共同夹持房间隔，此时透视可见封堵器呈「哑铃状」显影，居中覆盖房间隔缺损区域。
这台手术基本上已经宣告结束。
「主任，32床那个夹层还做手术吗？」高风询问道。
32床是个67岁的老年男性，3天前确诊主动脉夹层tanf b型。
主动脉夹层分为tanf b型和tanf a型，後者累及升主动脉，风险最高、最凶险、死亡率极高。
tanf a型夹层有随时破裂风险，发病48小时内死亡率每小时增长1%。
而tanf b型风险相对低很多。
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就是这个支架可不便宜，差不多要10万左右。
患者本人不愿意做手术，他比较心疼钱，觉自己这条命不值这麽多。
大儿子跟他的想法一样。二女儿不这麽觉，她觉父亲才67岁，现在就死是不是早了点.....
三女儿觉都行，做手术的话她可以过来照顾，也可以拿点钱，但不多。
目前大儿子和二女儿还在battl。
：
回到病房後，高风特意去问了一下，知battl已经出了结果。
在二女儿的坚持以及亲戚的施压下，大儿子已经同意了手术。
「那咱们把费用交一下吧，我们好排台次。」高风说道。
「交钱！就知道催着交钱！那要是没钱是不是眼睁睁的看着我们死啊？」患者大儿子不满道。
高风觉这人脑子的确是有病，医务人员哪有这麽冷血！
怎麽可能眼睁睁的看着你死呢！
这麽忙，我哪有那个功夫....
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「」」小」说」唯一「网」址」：「」」」.」」」」」」」.」」」，站「长有且只「有这一个网「站，其它网「站随「时断「更。
「对，不包活。」刘超主任道，「可能放了支架後命是保住了，但出现了下肢瘫痪这些个并发症...」
闻言几个家属又私下商量了起来，中间还伴随着小规模的争执。
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「刘主任一直这麽慎重吗？」高风对着高值耗材冯睿询问道。
「不只是他，大血管外科的医生基本上都这麽慎重。」後者笑着道，「没办法，这边动不动就死人。」
但不管怎麽说，高风对接下来的手术充满了期待。
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「大夫？」「赵大宝」试探性的喊了声。高风立即走了过来，很随意的给了对方一个大逼斗。
....大b老师
「这个糟老头子坏很，开始子女不愿意给他做手术，他哭，同意给他做手术了，还天天哭。」高风道，「查房的时候还一直咒骂什麽黑心医院。」
想到这，他又给了对方几巴掌。
在2014年做主动夹层的介入还真是挺难的。
：
此时国内主流以直管覆膜支架为主，分支支架、定制支架极少。
术前 ta仅16排/ 64排 t，三维重建精度远不如後世。
术中主要靠 a二维造影，无术中 bt、无导航。
原位开窗、体外预开窗虽已经开展，但技术非常不成熟、全靠术者手感和解剖经验，属於高难度非常规操作。
这个患者的破口靠近弓部，且需要同时保留左锁骨下动脉和左颈总动脉，这意味着要同时进行体外预开窗和原位开窗。
为什麽不都做体外预开窗呢？原因很简单：一个体外预开窗只能对准一支，另一支没法提前精准对位。
高风选择的是右侧股动脉经皮穿刺，成功後开始置入12f–18f长鞘，沿导丝缓缓送至腹主动脉。
造影导管送至升主动脉，行主动脉弓正侧位造影。这一步是确认真腔、假腔、第一破口位置、左锁骨下动脉开口、弓部角度。
夹层会导致真腔压扁、纤细，导丝极易进入假腔。
这个患者弓部严重迂曲，普通直导丝根本过不去，高风只好加硬导丝支撑。
还好的是患者血管条件还凑合，髂动脉钙化斑块很少，不然大鞘上行还要更注意，不然很容易导致斑块脱落、动脉夹层撕裂。
接着高风用亲水导丝反覆探查，造影确认导管在真腔後，交换超硬加硬导丝作为主轨道，沿超硬导丝送入覆膜支架输送系统，逐级上行至主动脉弓降部。
2014年没有腔内影像导航，全靠二维造影判断真假腔，一旦误入假腔释放支架，直接後果就是：手术失败、截瘫、夹层逆行撕裂成 a型。
病人会立即打出：。
接下来麻醉师会对患者进行控制性降压，将术中血压瞬间降至90mm以下，以减少血流冲击。
高风缓慢地释放覆膜支架，覆盖第一破口。支架释放後球囊後会扩张，贴合主动脉壁。
这时候需要重复造影，看破口是否封堵、有无内漏、锁骨下动脉是否通畅、脊髓供血是否受影响。「还不错。」大b老师点评道。
不过手术还没结束，因为接下来还要做原位开窗。
由於需要在二维透视下盲穿覆膜，这个时候的原位开窗非常考验术者的水平和心理承受能力。
高风经肱动脉送入穿刺针，开始在主动脉腔内对着支架覆膜穿刺，他几乎把能踩的坑全踩了一遍。
第一次，他刺穿主动脉外壁，造成了大出血。
「赵大宝」：。
第二次，他又一次刺穿主动脉外壁，出现了纵膈血肿。
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「赵大宝」：。
第三次，这次没有刺穿主动脉外壁，这次他损伤到了锁骨下动脉开口。
「赵大宝」：基本。
第四次，这次既没有刺穿主动脉外壁，也没有损伤到了锁骨下动脉开口，但是由於手术时间大幅延长，造影剂用量大，出现了严重的肾损伤。「赵大宝」：还不如立马。
「特麽的，什麽狗屁患者！」高风很生气地捅了「赵大宝」20多刀。
「其实你做的还不错，只是受限於条件....以前手工开窗就是这样的。」大b老师有点感慨，「那时候啊...」
放在 30年前，tanf b型主动脉夹层的保守治疗死亡率极高，很多人熬不过一周，只能卧床降压听天由命。
2013年有了 tva介入、手工开窗，能微创堵住破口，从「必死重病」变成「可控慢性病」。
再过些年，技术会再升级：分支支架、术中三维导航、预制开窗支架，急诊就能做，救命门槛大幅下降。
早年全靠二维造影、盲操作、手工乱开窗，内漏、逆行夹层、脑梗、截瘫发生率很高；而三维t、术中bt、预制分支支架、精准开窗规划的应用，使并发症直接减少一半。
技术越进步，医生越看清、做越准。
还有费用这块，早期进口支架十几万，基本全自费，普通人只能放弃治疗。
随着技术发展和国产耗材量产，耗材降价、手术标准化、医保报销比例提高，以前有钱人才能做的手术，普通工薪、农村居民也能做。
技术量产化把高端医疗拉下神坛，最终惠及普通人。
同一种疾病，10年的时间一切都天差地别。又折腾了接近4个小时，高风终於顺利开窗成功，他感觉到了异常的疲惫。
一出模拟空间，他立即沉沉地睡了过去。
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刘超主任正在给支架做体外预开窗，他已经手绘了一张草图。
单开窗（左锁骨下）最常见，双开窗（左颈总左锁骨下）较少见；
开窗的窗口一般为圆形或椭圆形，直径为分支内径加1–2mm。
位置也有讲究，一般距支架近端 5–8mm，周向角度依据实际调整。
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这个时候没有3列印，没有实体模型，只能靠 t影像想像对位，要是没有一定的空间立体感，还没办法当上主刀医生。
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